Форма электронного обращения пациента о возможности госпитализации
в ФГБУ НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России
В случае предоставления заведомо ложных либо некорректных данных обращение не допускается к рассмотрению
|
ФИО*
введите Ваши фамилию, имя и отчество (при наличии)
|
Введите Ваш адрес электронной почты*
укажите адрес Вашей электронной почты, на которую будет отправлен ответ на Ваше электронное обращение
|
Введите номер телефона*
укажите Ваш контактный номер телефона, с помощью которого при необходимости специалисты Института могли бы связаться с Вами
|
Прикрепите имеющиеся результаты обследований и заключение лечащего врача (при их наличии)
Если Вам необходимо прикрепить более 5 файлов, объедините их в архив не более 50mb
|
|
|
|
|
Опишите суть Вашего обращения *
|
|
|
Введите текст с картинки*
|
|
| |
